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Um einen Arztbesuch vorzubereiten, haben wir diesen Fragebogen ausgearbeitet, den Sie am besten einfach ausdrucken und dann so ausführlich wie möglich ausfüllen. Den ausgefüllten Fragebogen nehmen Sie dann mit und geben ihn Ihrem Phlebologen.
Sie können diesen Fragebogen auch als PDF-Datei im Adobe Acrobat-Format herunterladen und ausdrucken. Um diese Datei betrachten zu können, benötigen Sie den Adobe Acrobat Reader.
Ihre Beschwerden
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· Wie lange leiden Sie schon unter Venenbeschwerden? | |||||||||
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· An welcher Stelle der Beine verspüren Sie die Beschwerden? | |||||||||
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· Wie würden Sie Ihre Beschwerden beschreiben? | |||||||||
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· Schwellen Ihre Beine an? Bitte geben Sie Stärke, Zeitpunkt und Dauer an. | |||||||||
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· Wie oft treten Ihre Beschwerden auf? | |||||||||
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· Wie lange halten Ihre Beschwerden an? | |||||||||
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· Wann treten die Beschwerden auf? | |||||||||
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· Sind den aktuellen Beschwerden andere, ggf. geringfügigere Beschwerden vorausgegangen? | |||||||||
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· Treten die Beschwerden vor allem in bestimmten Situationen auf? | |||||||||
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· Falls Krampfadern oder offene Beine vorliegen, wann traten diese auf? | |||||||||
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· Seit wann liegt der aktuelle äußere Zustand Ihrer Beine vor? | |||||||||
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Ihre Familie
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· Gibt es Verwandte (Eltern, Geschwister etc.), die ebenfalls unter Venenbeschwerden leiden? Falls ja: welche Beschwerden sind dies bei welchen Verwandten? | |
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· Gibt es Verwandte, die bereits einmal eine Thrombose oder eine Lungenembolie erlitten haben? | |
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· Gibt es Verwandte, bei denen eine Gerinnungsstörung (Protein C Mangel, aPC-Resistenz, Protein S Mangel...) diagnostiziert wurde? | |
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Ihr Beruf
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· Welchen Beruf üben Sie aus? | ||||
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· Müssen Sie in Ihrem Beruf... | ||||
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Ihre Vorerkrankungen und Medikamente
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· Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt? Wenn ja: welche? | ||||||||||||||
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· Rauchen Sie? | ||||||||||||||
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· Trinken Sie regelmäßig Alkohol? | ||||||||||||||
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· Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja: welche und seit wann? | ||||||||||||||
1. ______________________________ seit ______________________________ | ||||||||||||||
2. ______________________________ seit ______________________________ | ||||||||||||||
3. ______________________________ seit ______________________________ | ||||||||||||||
4. ______________________________ seit ______________________________ | ||||||||||||||
Bitte bringen Sie die Beipackzettel mit. | ||||||||||||||
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· Haben Sie in der Vergangenheit regelmäßig Medikamente einnehmen müssen, die Sie jetzt nicht mehr nehmen? Wenn ja, welche und bis wann? | ||||||||||||||
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Bisherige Venenbehandlungen
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· Sind an Ihren Venen bereits operative Maßnahmen durchgeführt worden? Wenn ja: welche und wann? | |
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Bitte bringen Sie entsprechende Berichte (Arztbriefe, Krankenhausentlassungsberichte, OP-Berichte etc.) - falls vorhanden - mit. | |
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· Sind Verödungsbehandlungen an Ihren Venen durchgeführt worden? Wenn ja: an welchen Stellen, von wem und wo? | |
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Bitte bringen Sie entsprechende Berichte (Arztbriefe, Krankenhausentlassungsberichte, OP-Berichte etc.) - falls vorhanden - mit. | |
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· Sind Röntgenaufnahmen (mit Kontrastmittel) von Ihren Beinen/Venen gemacht worden? Wenn ja: wo und wann? | |
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Bitte bringen Sie entsprechende Berichte oder Bilder - falls vorhanden - mit. | |
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· Sind Ultraschalluntersuchungen an Ihren Beingefäßen durchgeführt worden? Wenn ja: wo und wann? | |
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Bitte bringen Sie entsprechende Berichte oder Bilder - falls vorhanden - mit. | |
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· Liegt bei Ihnen eine Arbeitsunfähigkeit, eine Berufsunfähigkeit oder eine Erwerbsunfähigkeit vor? | |
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Bitte bringen Sie entsprechende Gutachten, Schwerbehindertenausweis o.ä. - falls vorhanden - mit. | |
Für Frauen
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· Haben Sie Kinder? Wenn ja: Geben Sie bitte die Geburtsdaten Ihrer Kinder an. | |||||
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· Nehmen Sie orale Kontrazeptiva ein ("Die Pille")? Wenn ja: welches Präparat? | |||||
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· Haben Sie in der Vergangenheit orale Kontrazeptiva ("Die Pille") eingenommen? Wenn ja: welches Präparat und in welchem Zeitraum? | |||||
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